Consentimento para Tratamento

Escolha uma fonte de pagamento e preencha todos os campos abaixo.

Concordo em pagar pelos serviços.

• Limpeza dos dentes - 11 anos ou menos - $ 40,00, 12 anos ou mais - $ 54,00
• Verniz de flúor - $ 26,00
• Selantes (apenas dentes posteriores permanentes) - $ 32 por dente
• SDF (flúor de diamina de prata) - $ 15 por dente
• • Obturações terapêuticas - $ 50 por dente

Solicito e autorizo a HPS, seus dentistas contratados e funcionários, devidamente licenciados como Doutores em Odontologia ou higienistas dentários licenciados, a realizar quaisquer procedimentos de diagnóstico, procedimentos preventivos ou procedimentos de tratamento em meu filho. Eu entendo que os serviços preventivos não tomam o lugar de um exame por um dentista licenciado. Entendo que a aplicação de SDF (Fluoreto de diamina de prata) causará coloração escura da estrutura dentária infectada. Entendo que fotos dentárias podem ser tiradas para fins educacionais. Entendo que, se meu filho não estiver inscrito no Medicaid, sou financeiramente responsável perante a HPS pelos serviços prestados. Autorizo o pagamento dos benefícios do Medicaid ou do Seguro diretamente à HPS e aos dentistas parceiros. Solicito e autorizo a divulgação de informações neste formulário ou adquiridas no decorrer do tratamento para fins de pagamento ou encaminhamento, e a todo o pessoal escolar apropriado, conforme considerado necessário pela HPS.
Dou permissão para que o relatório de comunicação e tratamento seja enviado por e-mail ou texto.