Consentimiento para Servicios

DEBE verificar y completar y firmar en la parte inferior

I agree to pay for services.

• Teeth Cleaning - Age 11 & Under - $40.00, Age 12 & older - $54.00
• Fluoride Varnish - $26.00
• Sealants (only permanent back teeth) - $32 per tooth
• SDF (silver diamine flouride) - $15 per tooth
• Therapeutic fillings - $50 per tooth

I understand if my child is not eligible for Medicaid or private insurance coverage, I am financially responsible and agree to pay for services.

• Teeth Cleaning - Age 11 & Under - $40.00, Age 12 & older - $54.00
• Fluoride Varnish - $26.00
• Sealants (only permanent back teeth) - $32 per tooth
• SDF (silver diamine flouride) - $15 per tooth
• Therapeutic fillings - $50 per tooth

Printed name is considered legal signature. Solicito y autorizo a HPS, a sus odontólogos contratantes y al personal, debidamente autorizado como Doctores en Odontología o higienistas dentales con licencia, a realizar cualquier procedimiento de diagnóstico, procedimientos preventivos o procedimientos de tratamiento para mi hijo.
Entiendo que los servicios preventivos no reemplazan un examen realizado por un dentista con licencia. Entiendo que las fotos pueden tomarse con fines educativos.
Además, entiendo que si mi hijo no está inscrito en Medicaid, soy financieramente responsable ante HPS por los servicios prestados.
Autorizo el pago de Medicaid o beneficios de seguro directamente a HPS y sus dentistas asociados. Solicito y autorizo la divulgación de cualquier información en este formulario o adquirida en el transcurso del tratamiento para fines de pago, referencia, y para todo el personal escolar apropiado y SC ORS y SC DHEC, según lo considere necesario por HPS. La firma da permiso para que el informe se envíe por correo electrónico o mensaje de texto.
El nombre impreso del padre o guardian se considera firma.

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• SDF (silver diamine flouride) - $15 per tooth
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I understand if my child is not eligible for Medicaid or private insurance coverage, I am financially responsible and agree to pay for services.

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Printed name is considered legal signature. Solicito y autorizo a HPS, a sus odontólogos contratantes y al personal, debidamente autorizado como Doctores en Odontología o higienistas dentales con licencia, a realizar cualquier procedimiento de diagnóstico, procedimientos preventivos o procedimientos de tratamiento para mi hijo.
Entiendo que los servicios preventivos no reemplazan un examen realizado por un dentista con licencia. Entiendo que las fotos pueden tomarse con fines educativos.
Además, entiendo que si mi hijo no está inscrito en Medicaid, soy financieramente responsable ante HPS por los servicios prestados.
Autorizo el pago de Medicaid o beneficios de seguro directamente a HPS y sus dentistas asociados. Solicito y autorizo la divulgación de cualquier información en este formulario o adquirida en el transcurso del tratamiento para fines de pago, referencia, y para todo el personal escolar apropiado y SC ORS y SC DHEC, según lo considere necesario por HPS. La firma da permiso para que el informe se envíe por correo electrónico o mensaje de texto.
El nombre impreso del padre o guardian se considera firma.