Согласие на лечение

Выберите источник оплаты и заполните все поля ниже.

Я согласен оплатить услуги. • Чистка зубов - Возраст 11 & Младше - $40.00, Возраст 12 & старше - $54.00 • Фторирование зубов - $26.00 • Герметизация фиссур (только для постоянных задних зубов) - $32 на один зуб • ДФС (Раствор Диаминфторида Серебра) - $15 на один зуб • Пломбирование - $50 на один зуб

I understand if my child is not eligible for Medicaid or private insurance coverage, I am financially responsible and agree to pay for services.

• Teeth Cleaning - Age 11 & Under - $40.00, Age 12 & older - $54.00
• Fluoride Varnish - $26.00
• Sealants (only permanent back teeth) - $32 per tooth
• SDF (silver diamine flouride) - $15 per tooth
• Therapeutic fillings - $50 per tooth

Я прошу и разрешаю HPS, стоматологам-контрактникам и персоналу, должным образом имеющим лицензию доктора стоматолога или лицензированного стоматолога-гигиениста, на выполнение любых диагностических, профилактических или лечебных процедур в отношении моего ребенка.. Я понимаю, что профилактические услуги не заменяют осмотр у лицензированного стоматолога. Я понимаю, что применение ДФС (диаминфторида серебра) вызовет темное окрашивание инфицированных тканей зуба. Я понимаю, что фотографии зубов могут быть сделаны в образовательных целях. Я понимаю, что если мой ребенок не зарегистрирован в Medicaid, я несу финансовую ответственность перед HPS за предоставленные услуги. Я разрешаю выплату пособий по программе Medicaid или страховке непосредственно HPS и их стоматологам-партнерам. Я запрашиваю и разрешаю разглашение информации из этой формы или полученной в ходе лечения в целях оплаты или направления, а также всему соответствующему школьному персоналу, если HPS сочтет это необходимым. Я даю разрешение на отправку сообщения и отчета о лечении по электронной почте или текстом. Напечатанное имя считается официальной подписью.